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标题: 為小青龍湯發出吶喊 [打印本页]

作者: 企美诺布 时间: 2010-5-22 12:09
标题: 為小青龍湯發出吶喊
JT叔叔課堂拾遺共筆區

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』課程第四段第五節〕

《桂林本傷寒病雜論．卷七．第八條》：「傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方
麻黃三兩（去節）芍藥三兩細辛三兩桂枝三兩乾薑三兩甘草三兩五味子半升半夏半升（洗）
右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，若噎者，去麻黃，加附子一枚；若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。」

我們先這樣想：一般《傷寒論》裡講到「心下」，多數指的是「胃」；只有這一條講的是「肺」。因為如果是「胃」裡有水氣，那是苓桂朮甘湯，而不是小青龍湯，所以，這裡講的「心下」是指肺，講一個人長年因為體質的關係，肺中積了很多死水；也有人講小青龍湯這個不是肺裡積水，是滲出物，肋膜炎之類的滲出物，因為小青龍湯的確對這類的病很有效。所以總而言之是身體裡有沒用的死水。

寒邪進到身體裡穿過皮表、穿過肺的時候，一般肺裡沒有堆著這些水邪的時候，它會繼續往血脈、骨頭裡去鑽、去找它的同類。

但如果它在經過肺的時候看到這些死水，同氣相求，它是不是就會覺得「這裡有游泳池、觀光盛地！」然後就全部聚在肺裡面留下來了？

所以當肺裡面有東西跟這個寒氣相遇的時候，往往這些寒氣就全部聚到肺裡去了，肺裡面原來的那灘死水，就變成塞滿寒氣的死水，然後肺就再也受不了了──原來只是死水的時候都還好，還裝沒事──這下就開始狂咳嗽了。通常小青龍湯越有效的時候，就是這個肺裡面塞滿寒氣的死水越多的時候，這種咳嗽會咳得非常猛烈，這時候小青龍湯就會非常好用。但如果肺裡面的死水只有一點點，這個病毒覺得這裡不夠好玩，東一點西一點散在身體各處的時候，小青龍湯就不會太好用。所以小青龍湯要好用，這個死水的「水氣」要夠多才行。基本上小青龍湯是某種體質的人特別會有的，某種水毒體質的人感冒特別會變成小青龍湯證，這個我們之後再講。

一旦有小青龍湯證出來了，這個人就會狂咳嗽，或者是平躺下來以後就咳得更兇，這個狂咳嗽的咳法，一定是比較有稀痰的，因為肺裡面的死水遇到病邪以後就變成稀稀的痰，這時候身體就會想把它排掉，所以咳的時候就會有一種白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出來那個痰吐到水裡很快就化掉了，因為它跟水還很接近，「痰飲很多」這是個辨症點。如果是小青龍湯證但是咳黃痰怎麼辦？那也沒關係，小青龍湯還可以加石膏，因為小青龍湯主要對付的是「水邪為病」，熱水邪也還是水邪，所以治法上差不多，只是要清熱而已，這是對於小青龍湯最基本的認識。

我們在用小青龍湯的時候，首先一定要注意到非常關鍵的一件事，就是小青龍湯跟之前的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯都有一個非常不同的特徵，這個非常不同的特徵不知道大家有沒有在這個方劑中看出來？

首先，小青龍湯它是因應很多不同的情況而有加減法的，那它在很多情況下是輕輕鬆鬆麻黃就可以不用了，就是沒有麻黃的小青龍湯仍然是小青龍湯。小青龍湯裡的很多藥味都可以換掉，可以換掉的就不是主軸藥味，所以半夏、麻黃都可以換掉，不換掉的是桂枝、甘草、芍藥、細辛、乾薑、五味子，這六味藥才是小青龍湯的主軸結構。就像小柴胡也可以拆，把所有變化都拆掉以後，最後剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡湯的主要結構。小青龍湯它的主軸結構是桂枝、芍藥、甘草，甘草放三兩，比桂枝湯、麻黃湯都多，再加上乾薑，其實會產生一個甘草乾薑湯的結構。我們又知道桂枝、芍藥從動脈運行到靜脈，由甘草為它定出一個中軸方向的時候，這個運行本身是可以驅趕病邪的，我們之前講桂枝的時候有講過，桂枝對風氣是具有排斥力的，可以驅風，所以驅邪的動力用桂枝這一味藥就已經足夠了，麻黃是可以不必用的。

麻黃可以不必用，是不是就表示不一定要發汗？這個湯裡面沒有薑棗，沒有桂枝湯中用薑棗入營出衛解肌的結構，表示這個藥根本不走營衛。可去麻黃又沒有薑棗，麻黃湯跟桂枝湯中發汗的路徑都沒有了！

我們再看第三件事，看這個藥的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的發汗劑都說「如果喝了一碗汗出了就千萬不要喝第二碗」，為什麼這個湯不必？所以我們可以知道這個方劑在使用上完全沒有發汗劑的用法，真正的小青龍湯它就不是一帖發汗劑。

之前在教半夏的時候有說過，當半夏是用生半夏、或滾水涮過還算嫩的半夏才比較能讓經方有效。這樣小青龍湯方中「半碗」的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是藥局裡買的制過的半夏片，就至少要放一碗以上。當半夏用這麼多的時候，小青龍湯就會出現一個很美好的特徵：半夏就把這些肺裡面的水搬到別的地方去了，轉移到膀胱去了，所以小青龍湯是從尿解。

小青龍湯從尿解的時候，是它的副作用最小的時候。怎麼樣的時候它的副作用大？比方說有人說冬天之外的時候最好不要用小青龍湯，因為小青龍湯是一帖發汗藥，吃了傷元氣；也有人說剛感冒那頭幾天就用葛根湯打打看，葛根湯打不乾淨，三天以後再用小青龍……用它的同業者都有些不喜歡它的副作用。

──當臨床上出現這些說法的時候，其實這些說法的背後都有一些正確的觀察，就像如果買外面科學中藥的小青龍湯，吃了之後就會有點麻黃湯的調子，發汗而解，但是效果不好。為什麼效果不好？因為這個人肺裡面有一缸水、病邪也都聚在這缸水裡面，在皮表發汗有什麼屁用？邪氣還是在。就像病邪還沒入到陽明大腸腑裡面，想要用承氣湯從大便把病邪排出去也是沒有用的。病邪都在肺中的積水裡面的時候，在外面再怎麼發汗、發營衛的汗、發血脈的汗、入營出衛都不會有用，所以小青龍湯它當然不是一個發汗劑，它是用它方劑的整體結構，讓肺裡面的水邪能夠被搬移到別的地方然後排掉，這樣才能發揮小青龍湯的作用。

所以小青龍湯在臨床上面，歷代中醫如果不是非常龜毛地要求半夏的用量要足的話，小青龍湯用起來副作用就會很多。小青龍湯因為有這些副作用──或者如果我們不要說副作用，原本的小青龍湯到底是有麻黃的，麻黃吃久了也會虛，人陽虛的時候更不能代謝水，去痰的根本又是要水代謝的功能健全──所以小青龍湯也不是個可以吃久的藥，因此近來就有些人說小青龍湯吃個一兩帖就好，接下來換成苓桂朮甘湯收工就好，這是方法之一，但我總覺得苓桂朮甘湯的心下，跟小青龍湯的心下，講的是不一樣的心下，所以我不是很喜歡用苓桂朮甘湯收工這樣的一個作法。苓桂朮甘湯對付的是胃裡面的水腫，小青龍湯的水飲是在肺，我自己會比較喜歡用來收工的藥，是小青龍湯在《金匱要略》條文裡的苓甘五味薑辛夏仁湯，我比較喜歡這個方子的結構，因為小青龍湯去不乾淨的痰，這個方子可以去得蠻乾淨的，不過這個結構還有寒化熱化的問題，因為這個方子比較乾燥，除非身體裡面的痰夠冷，不然還是怕燒得太熱，我們之後再來談這個話題，今天姑且不論。

小青龍湯現在歷代臨床上在使用它的時候，有幾個使用它的技巧，我想在最後這點時間裡還是要說一下：

其中一個是先用小青龍湯把咳嗽鎮住，之後再用別的方劑化痰，比如說民初張錫純的從龍湯──就是「跟隨在小青龍湯後」的一個方──；或者是用苓桂朮甘湯、我喜歡用的苓甘五味薑辛夏仁這樣兩個方劑；也有人主張是補強脾胃化濕的方子。

但這裡比較值得考慮的是：一開始用的是汗解小青龍湯的方子？還是尿解小青龍湯的方子？

如果用的是汗解小青龍湯的方子，比方說外面科學中藥買的小青龍湯，那根本是小青龍湯裡面的垃圾，很不適當。

另外，像葉天士他要去除小青龍湯的問題，他怎麼做呢？他是根本把麻黃跟細辛拿掉，這樣就變成汗解無路，只能打內仗，這也是一個方法。

我所喜歡的方法是一位近代的經方家，叫做范文甫，他就是用「半夏獨大小青龍湯」，就是半夏用三錢，其他藥味都只用幾分，所以建議大家或許可以參考這樣的做法，讓半夏是其他藥的好幾倍，這樣它的副作用可以減到最低，人就比較不會虛掉，不然如果是用我們一般所習慣的，半夏藥性不足的小青龍湯結構的時候，它就會變成一種比較傷元氣的發汗劑。我們中醫的方子都是「有病則病受之」，如果得的是大青龍湯證、麻黃湯證，我們吃了對的藥，吃了之後會覺得元氣恢復，即使它裡面有麻黃；可是這些藥如果用錯地方，就會打傷我們的元氣，就是「有病治病、無病殺人」，這是經方的特色。

所以在用小青龍湯的時候，我們要確保它不要打偏，否則就會傷人，這是我們從最粗淺的一個角度、從大框架來檢視小青龍湯，這樣一方面我們比較學會怎麼使用它，另外也是從桂枝湯、葛根湯、大青龍湯一路下來，它們的服用法、裡面藥味的加減變化，路數慢慢轉方向變到小青龍湯來，這樣跟著仲景的思維一路推理下來。

〔整理者／小布〕

※相關資料：

²「小青龍湯」《金匱要略》條文補充．對勘．之一【14-22參照】：

【金匱要略．咳嗽7-14】肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。《千金》證治同，外更加脅下痛引缺盆。

　　小青龍加石膏湯方：

　　麻黃　芍藥　桂枝　細辛　甘草　乾薑各三兩　五味子　半夏各半升　石膏二兩

　　上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。

²「小青龍湯」《金匱要略》條文補充．對勘．之二【14-20參照】：

【金匱要略．痰飲12-35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。

【金匱要略．痰飲12-36】青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝：

　　桂苓五味甘草湯方：

茯苓四兩　桂枝去皮，四兩　甘草炙，三兩　五味子半升　上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【金匱要略．痰飲12-37】衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加乾姜、細辛，以治其咳滿：

　　苓甘五味薑辛湯方：

茯苓四兩甘草乾姜細辛各三兩五味半升上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-38】咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾姜為熱藥也，服之當遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水：

　　桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方：

茯苓四兩甘草細辛乾姜各二兩五味子半夏各半升上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-39】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痺，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。

　　苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方：

茯苓四兩甘草三兩五味半升乾姜三兩細辛三兩半夏半升杏仁半升，去皮尖上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-40】若面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。

　　苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方：

茯苓四兩甘草三兩五味半升乾姜三兩細辛三兩半夏半升杏仁半升大黃三兩上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

²「小青龍湯」補充：【從龍湯】（民國．張錫純《醫學衷中參西錄》）（節錄）

治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復發者，繼服此湯。

龍骨不用煅，一兩搗　牡蠣不用煅，一兩搗　生杭芍五錢　清半夏四錢　蘇子炒搗，四錢　牛蒡子炒搗，三錢

熱者，酌加生石膏數錢或至一兩。

從來愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不隨手而愈。然間有愈而復發，再服原方不效者，自擬得此湯後，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發。未全愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈。名曰從龍湯者，為其最宜用於小青龍湯後也。

或疑方中重用龍骨、牡蠣，收澀太過，以治外感之證，雖當發表之餘，仍恐餘邪未盡，被此收澀之藥固閉於中，縱一時強制不喘，恐病根益深，異日更有意外之變。答曰︰若是以品龍骨、牡蠣，淺之乎視龍骨、牡蠣者也，斯可徵之以前哲之說：

陳修園曰：「痰，水也，隨火而上升。龍屬陽而潛於海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品。今人止知其性澀以收脫，何其淺也。」

徐靈胎曰︰「龍骨最粘澀，能收斂正氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之。」「此藥但斂正氣，而不斂邪氣。」所以仲景於傷寒邪氣未盡者，亦恆與牡蠣同用，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯諸方是也。愚於傷寒、溫病，熱實脈虛，心中怔忡，精神騷擾者，恆龍骨與萸肉、生石膏並用，即可隨手奏效。

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